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辩证妙用柴胡桂枝干姜汤

发表日期:2019-08-08 21:39 | 来源 :健康养生网 | 点击数: 次 收听:

  中医学术流派不同,理论体系有别,但对于临证者来说,所处方药疗效的有无及高低,取决于处方所治之证与病人所患之证的吻合程度,这是不争的事实。我们可以用“君、臣、佐、使”破解麻黄汤的组成,用“三补三泻”解读六味地黄丸的组成,但我们发现,能如此熟练解读和掌握方剂的医生,并不全部是临床疗效高的医生。河海大学研究生招生信息网为什么?或许我们可以作这么一个比喻:用药如用兵,辨证论治的全过程包括“战略部署”和“短兵相接”,我们所学的所有中医理论储备都是为战略部署服务的,真正短兵相接是处方纸上的方证对应,而最终成败见分晓的也正是短兵相接。临阵常见,初诊辨证似也正确,但方证不合,则无效。转而二诊方证相合,取效明显。个中差别,需临证者勤学苦思,另加“慧然独悟”。

  关于辨方证,胡希恕先生从临床角度有过一段非常精辟的论述:“六经和八纲虽然是辨证的基础,并且于此基础上,亦确可制定施治的准则,有如上述,不过若说临证的实际应用,这还是远远不够的,例如太阳病依法当发汗,但发汗的方剂为数很多,是否任何一种发汗药即可用之有效呢?我们的答复是不行、绝对不行,因为中医辨证,不只是辨六经八纲,更重要的是还必须通过它们,以辨方证的适应证,太阳病当然须发汗,但发汗必须选用适应整体情况的方药,如更具体地讲,即于太阳病的一般特征外,还要细审患者其他一切情况,来选用全面适应的发汗药,这才可能取得预期的疗效……辨方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端,中医治病有无疗效,其关键就是在于方证是否辨得正确。不过方证之辨,不似六经八纲简而易知,势须于各方的具体证治细玩而熟记之。”(《胡希恕讲伤寒杂病论》)

  汤方证见于《伤寒论》“太阳篇”第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”对于本方证的解读,传统多从脏腑经络角度作解,认为证属少阳而见脾虚、津伤者,或证属少阳而见太阴虚寒者,或证属肝胆郁热而见脾虚、脾寒者,等等。而冯世纶在传承其老师胡希恕先生学说过程中,反复研读《伤寒论》第147条和148条,结合临证实践,明确提出本方证属厥阴病而非少阳病。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中指出:“诸家认为,本方证病位在半表半里看法是一致的,但历来受以《内经》释《伤寒》的影响,总认为半表半里为少阳,小柴胡汤证为少阳病代表,柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减而来,故认为仍属少阳,其原因是六经的实质不明。当知《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络,而是八纲加入半表半里理念形成的六经,在半表半里病位有阳证、阴证,阳证为少阳病,阴证为厥阴病。”“干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目,同时提示后人,小柴胡汤重在解半表半里热,而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒。”柴胡桂枝干姜汤是冯世纶常用方之一,诸病表现为寒热错杂之厥阴病者,多有用本方的机会。冯世纶临证辨本方证着眼的要点是上有口干(或口苦),下有便干,外有四逆。令笔者感兴趣的是,如从脏腑、经络角度作解,本方证当有脾虚、脾寒(或太阴虚寒),其用方重要指征之一就是便溏。但冯世纶依八纲释六经,认为本方证当有便干,即148条所说“阳微结”。《胡希恕讲伤寒杂病论》中明确指出:“大便微结者,可用本方,大便正常服本方可致微溏。”

  马某,女,78岁。2011年3月8日初诊。周身关节痛、肌肉痛1年余,经多方诊治不能明确诊断,治疗也无疗效。刻下症见:手指关节痛,腰、背、髋、膝疼痛,四肢肌肉也时有疼痛,时好时差,影响睡眠。伴见口干、四逆、纳差,河海大学研究生招生信息网时有身颤。舌苔白,脉细弦。辨六经属太阴病,辨方证属桂枝芍药

  汤加茯苓、陈皮、狗脊证。处方:麻黄6克,桂枝10克,知母10克,白芍10克,苍术15克,制附子12克,茯苓12克,防风10克,炙甘草6克,狗脊15克,陈皮30克,生姜15克。7剂,水煎服。2010年3月17日二诊:诸症同前,大便偏干。辨六经属厥阴、太阴合病,辨方证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证。处方:柴胡12克,黄芩10克,天花粉12克,生龙骨、生牡蛎各15克,桂枝10克,干姜6克,当归10克,白芍10克,川芎6克,苍术15克,泽泻12克,茯苓12克,炙甘草6克。河海大学研究生招生信息网7剂,水煎服。

  2010年3月24日三诊:患者自诉第一方无效,而服第二方效果特别好。口干、身痛、身颤、关节痛皆明显减轻。舌苔白,脉细弦。上方干姜改为10克,继服7剂。

  2010年3月31日四诊:诸症继续好转,腰背疼痛较显,手足较前温和。舌苔白,脉细弦。上方加狗脊15克,7剂,水煎服。

  2010年4月7日五诊:周身感觉舒适、轻松许多,关节疼痛已不明显,四逆无,睡眠也明显改善,纳食好,大小便正常。舌苔白,脉细弦。上方去苍术,加生白术15克,泽泻改为15克,狗脊改为12克,河海大学研究生招生信息网7剂,水煎服。

  患者高龄,久病,体弱,四逆,纳差,辨为里虚寒之太阴病当属合理,结合痹痛,辨为桂枝芍药知母汤证,但用药1周无效,反证辨方证有误。二诊着眼于口干、便干、四逆,辨为厥阴、太阴合病的柴胡桂枝干姜汤证合当归芍药散证,方证相对,取得佳效。连续5诊,主证、主方不变,只在用量、用药上微调,终收全功。冯世纶在使用柴胡桂枝干姜汤时,每每合用当归芍药散,问及原因,冯世纶的答复是:本方证多有血虚水盛。


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